陈翔医生的科普号

治疗前＆颌下肿块较大＆唾液腺肿瘤发病率不高＆在切除肿瘤的前提下，美观也是必要的治疗中完整切除肿瘤，术中冰冻示良性。术后当天进食，两天拔管出院。治疗后治疗后5天术后第五天，恢复好

本文根据2015年，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师 委员会与中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组推荐的规范化和标准化疝修补手术要求并结合临床实践撰写。 腹腔镜疝修补术的优势 腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 TAPP具体操作步骤 第1步.套管的放置 首先是放置腔镜的套管放置，TAPP手术共要三个套管，一个观察孔，两侧操作孔。 探查腹腔：有无肠道、网膜与腹壁的粘连，两侧腹股沟区是否存在疝，疝种类及有无疝内容物等。腹腔脏器有无异常发现。 第2步，“画眉毛” 在疝囊上方切开腹膜，即“画眉毛”，具体说，就是在疝的内口上方，1cm-1.5cm上切开腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉毛”。 第3步 造“山头” 充分游离两个间隙， 即分离Retzius间隙（亦称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙），其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如从斜疝的疝囊顶看下去，这个间隙被分离后，犹如峭壁山涯一般，而向外侧Bogros间隙分离，则象缓缓的山坡，斜疝的内环在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”。 第4步 拉“山头”、走“山脊” 这一步，就是分离疝囊，也是TAPP的最难的步骤之一。 第5步 精索去腹膜化和追平腹膜反折线 此步骤是将游离疝囊的过程，应该是精索的去腹膜化。追平的意思就是将在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐。 第6步 放补片，缝合关闭腹膜 无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直疝和股疝。补片要够大，要铺平，特别是在下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原因。 第7步,放气、拔套管 致谢： 中国医师协会外科医师分会 疝和腹壁外科医师委员会 主任委员 陈双教授 中华医学会外科学分会 疝和腹壁外科学组 主任委员 唐健雄教授

治疗前患者高龄，合并高血压，心脏病，有压迫症状CT提示胸骨后甲状腺肿瘤，气管狭窄受压移位治疗中行左侧甲状腺腺叶切除，术中探查并保护喉返神经和甲状旁腺。治疗后治疗后30天患者恢复良好，无术后并发症，压迫症状缓解。

治疗前 1.为了更好的保护颈前功能区，减轻术后颈前区不适； 2.单侧甲状腺疾患； 治疗中 ＆amp;amp; 胸锁乳突肌肌间入路单侧甲状腺手术，此径路顺应解剖，直视观察和操作角度合适，且分离范围完全不涉及颈前区； ＆amp;amp; 锁骨上侧方入路虽然颈部仍有疤痕，但与传统手术相比，侧方切口偏离中线，皮肤张力较小，＆amp;amp; 术后疤痕形成及视觉冲击感减弱，且易于被衣领遮挡，具有较好的美观效果； ＆amp;amp; 术后吞咽功能、颈部皮肤感觉基本不受影响； ＆amp;amp; 尤其适用于单侧甲状腺良恶性肿瘤和单侧甲状旁腺肿瘤的手术治疗。 治疗后 治疗后30天 其他的一些病人行侧颈入路的甲状腺手术，伤口愈合情况好，近期无颈前区不适主诉。 治疗后30天 患者恢复良好，无颈前区不适主诉 局部美容效果佳

手术后的至少两周内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。 出院后生活习惯的建议 术后除定期随诊或按医嘱服药外，还需要在生活中注意以下事项： 1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物； 2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食； 3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪； 4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动； 5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

目前，循证医学研究表明：胆囊结石与胆囊癌关系十分密切。而胆囊癌具有发病隐匿，恶性程度高，进展快，预后极差等现状。 关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括： @胆囊结石； @胆囊腺瘤性息肉； @胆囊管囊肿； @长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊。 潜在的危险因素包括： @胆囊腺肌症； @吸烟； @代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等。 1.有症状的胆囊结石 @不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术； @部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症。 2.无症状的胆囊结石具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊： @单发结石，直径超过3cm； @多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险； @合并瓷化胆囊；合并糖尿病； @影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查排除胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变； @影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变； @直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。 3.关于“保胆取石”的争议 基于以下原因，不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式。 @胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 @目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 @结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。 @在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 @胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 总结 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。

治疗前 1.患者曾经行开腹全胃切除术，腹腔内粘连可能性大； 2.患者高龄； 3.患者有快速康复微创意愿。 治疗中 该患者具有微创腹股沟疝手术适应症，而选择何种微创方式是重点和难点： 1.结合患者腹部手术史及术前CT影像，预判腹腔粘连严重； 2.经腹腔的手术方式，如TAPP、IPOM等，不首先考虑； 3.不希望开放，那么TEP就成了当仁不让的首先！ 治疗后 治疗后1月 TEP手术的优点： 1.切口小，瘢痕少，美容效果好； 2.创伤小，不进腹腔，对肠道功能影响小，恢复快； 3.空间大，补片易于放置到位，更符合力学原理、效果更可靠。 关于腹股沟疝的治疗，主要分两种，一种是保守治疗，主要针对于2岁以内的小儿以及体质差、不能耐受手术的病人。 另外一种就是手术治疗，手术方式分：普通开放手术和腹腔镜微创手术。 普通开放手术具有创伤大、术后慢性疼痛明显、复发率高等特点； 腹腔镜微创手术常见的分两种，一种TAPP（腹腔镜经腹膜前腹股沟疝补片修补术），一种TEP（腹腔镜全腹膜外腹股沟疝补片修补术）。TEP术式具有不进过腹腔，对胃肠功能影响小，不会造成肠粘连，空间大，复发率低等优点。

治疗前 术前通过增强CT检查，发现右侧锁骨下动脉变异，精准预测极罕见的喉不返神经，为手术安全提供了有力保障 治疗中 术中常规行甲状腺癌根治术，寻找及辨认喉不返神经入喉处及起始部，全程显露神经，为手术安全提供极大的保障 治疗后 治疗后3天 术后发声良好，饮水无呛咳等不适，顺利出院。 喉返神经及喉不返神经都是支配声带的神经。这条神经很细，直径几乎只有1毫米，通过影像等手段是无法发现的。如果术中稍微不注意，这条位置异常的神经就会被伤及，而后果轻则失去发音功能，重者则造成呼吸困难、窒息、甚至死亡。 喉不返神经是喉返神经一种罕见的解剖变异，发生概率大约0.5%~1.0%，而且多见于右侧，左侧者及其罕见。喉不返神经的存在增加了外科手术风险及神经损伤概率，而操作上的惯性思维是导致术中误伤喉不返神经的重要原因之一。 如何能够正确的预见喉不返神经呢？关键是如何提前预知呢？寻找右侧锁骨下动脉起始异常！正常情况下右锁骨下动脉与颈总动脉是头臂干的延续。右侧锁骨下动脉起始异常即有右侧喉不返神经存在。 外科正在不断向微创和精细化方向发展，追求在解决疾病的同时不伤害或尽量少伤害正常组织。 我们团队凭借高超的专业技能和敏锐的专业嗅觉，术前观察到血管存在的异常解剖，精准预测喉不返神经存在的可能，术中发现了喉不返神经这一深埋的“陷阱”，在完整切除甲状腺肿瘤病灶的同时做到了对神经的安全保护，彰显了我们团队面对甲状腺疑难、复杂手术的综合处理能力。

近年来，随着甲状腺外科新技术、新理念的推广，术后喉神经和旁腺损伤等重大并发症的发生率得以明显下降，因而引起对其他并发症诸如颈部不适感和切口瘢痕等的关注越发突显。低领弧形切口是目前甲状腺手术的主流入路，其优点包括切口与甲状腺距离最近、创伤小、易操作、安全性高等。但术后>50%的病人会出现吞咽牵拉感和颈部压迫感等不适，即使在2~5年后仍有37%的病人症状持续，严重影响生活质量，甚至导致焦虑心理。 颈前区解剖和功能概念 颈前区是指双侧胸锁乳突肌内缘间的三角形区域，是甲状腺手术影响最为相关的区域。甲状腺手术对该区的皮肤、颈阔肌、带状肌、神经及疏松结缔组织的损伤，是引起术后颈前区功能损伤的主要原因。 颈前区功能既往没有明确的定义，有学者将甲状腺术后颈前区感觉异常称为功能性甲状腺术后综合征。 颈前区功能损伤的表现和原因 1 感觉功能 主要包括手术区域的压迫感、异物感、麻木感及针刺感等。颈部感觉神经主要来自于颈丛浅支，在胸锁乳突肌后缘中点穿出并分为枕大神经、耳小神经、锁骨上神经及颈横神经四支，颈前区的感觉功能主要由颈横神经支配。颈前正中切口将不可避免地损伤颈横神经末支，导致皮肤麻木感、异物感及2~3月后感觉神经愈合引起的针刺感。术后早期的感觉异常主要由炎症水肿所致，表现为疼痛及压迫感；术后中长期则以喉气管区域瘢痕增生和感觉神经损伤为主，表现为异物感、麻木感及针刺感。 2 运动功能 主要指吞咽不适和牵拉感，发生率为20～58%，术后早期及长期均可出现。其原因与气管插管、手术损伤、瘢痕粘连及患者心理有关。手术神经损伤及术后颈前区各层组织间的粘连，是降低喉气管结构活动的主要因素，而喉气管结构活动度的下降直接导致术后吞咽牵拉感。这些纵横交错的粘连可发生于皮瓣与胸骨舌骨肌间、胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌间、胸骨甲状肌与气管表面及颈白线与气管和皮瓣间。此外，手术不可避免的会损伤颈袢肌支的细小分支，从而影响吞咽时一系列精巧的肌肉运动。 3 美观功能 脖颈之美往往是直接暴露在外，且最能体现女性气质的。长期以来，手术后的颈前瘢痕一直是患者尤其是年青女性恐惧手术的主要原因。虽然大部分瘢痕经历较长时间后会淡化，有些甚至难以辨别，但仍有较高比例出现增生，甚至瘢痕疙瘩。目前临床上仍无法精准预测患者术后瘢痕的转归，即使以往没有瘢痕体质，手术后也有可能出现瘢痕增生，一旦瘢痕疙瘩形成，将严重影响颈前美观。 倘若手术能在治愈疾病的同时，减轻或是避免颈前区的损伤，使患者术后颈前的感觉和运动及外观形象得以极大保存，不仅可消减患者对手术的恐惧感，更易接受手术而获得及时治疗，且又能加快术后的康复，增加病情的私密性和自信心，对患者和医生来说意义都是重大的。 因此，如何在保证手术安全性的同时，保护好颈前区功能，减少颈部不适症状的发生，一直是甲状腺外科急需解决的问题。

我们了解甲状腺素的诞生、特点及临床应用，它的功能，服用甲状腺钠素片的患者都非常清楚，主要就是各种原因引起甲状腺功能减退的长期替代治疗及甲状腺癌术后的抑制治疗。那么，在服用左甲状腺素钠片的患者经常会遇到很多类似的问题，下面给大家一一普及： 1、“左甲状腺素钠片”能换厂家吗？ T4的微小波动将在体内被放大，这是因为TSH极其灵敏。考虑上述因素，我们推荐患者最好坚持使用同一品牌的T4。当然，T4在一定范围内发挥作用，所以即使换牌子也不至于使患者产生明显不适。 2、忘记吃药了，该怎么办？ 如果你早上忘记服药，在你想起来的时候要尽快补充。如果一整天都记不起来，第二天要补充两倍。如果你忘了很多天，甚至一周，那么一次性全部补足要比彻底落下这些药显得更安全。（注：优甲乐的说明书里说有自杀者一次吃到10mg，也就是100片，并没有出现并发症），长时间忘记服药，TSH水平会较前明显升高，如果有残留的癌细胞，就会活跃起来，导致肿瘤复发或转移。因此建议患者一定要定时定量服药，避免肿瘤复发。 3、如何服用左甲状腺素钠片？ 服用左甲状腺素钠片最佳的方法是晨起空腹，每日坚持，如果在饱腹时用药，食物会略微影响T4的吸收。所以从吃药到早餐最好间隔一段时间（优甲乐说明书推荐至少30分钟），而且避免食用大豆制剂，因为豆类会影响T4在肠道吸收。记住一定要按时按量服用，以使TSH保持在理想水平。 T4将在5小时内被全部吸收，绝大多数在3小时内。有些药物，比如铁剂，会影响吸收，建议在4小时后服用；钙剂在1小时之后；硫糖铝，考来替泊，氢氧化镁等药物，都应在4-5小时后服用。 4、服药多长时间复查甲功？ T4的半衰期是一周，也就是说，停用T4一周，体内的T4水平还有基线水平的50%，两周后是25%，三周后12.5%，四周6%，五周3%，六周1%左右，可以忽略不计了。这就是服用T4（比如雷替斯或者优甲乐）的患者，要六周复查甲功的原因。如果你服药期间，甲功控制不达标，需要减量或者加量，也是在改变药物剂量六周后复查甲功。